//部下が致命的なミスをするのは全面的に上司の責任（上司＝仕組み）

ミスやトラブルはありとあらゆる隙間を縫っておきるので、確率的なものと捉える（99%のミスを防いだとしても1%のミスは起こる、100回に1回はミスをする非常に確立の高いものだ）
事故ゼロの体制は不可能と割り切る(人間に起因するミスはなくならない、制御できないところでもトラブルは起きる)

不安定な仕組みの上に安定した仕組みを構築することは可能だと考える
「ミスやトラブルを検知する」、「そもそもミスが起きえないようにする」、「万一そのミスが起きても大丈夫なようにする」為の仕組みが重要

現場で工具を上から落とすトラブルが頻発してたとして、
「工具を落とさないように気をつける」は答えとしては0点で全く解決方法になってない
-「落としても大丈夫なように工具に紐を付けておく」
-「落としても大丈夫なように工場内ではヘルメットを着用」
「そもそもそんなミスが起きえないようにする」「そのミスが万一おきても大丈夫なようにする」に合致した解決方法である

トラブルやミスは必ず起きるものなので、それを許容し、またミスが発生したら必ずその対策を要求することにする
ミスが直ちに検知され、それが他に波及しないのならばミスではないとした方が報告しやすい雰囲気を作ることになる
「極小のミスがおきることすら許さん!」異様にコストがかかる割に大した効果が得られない本末転倒な対策に注意したい
ただしミスを許容するのは最初の一回のみで全く同じ理由によるミスに対しては厳しい態度をとる、トラブル自体を報告しないことに対してはさらに厳しい態度を取る
「以後気をつけます」というような人的努力に依存する対策は全く認めない、ガッツや根性で対応する方法も一理あるが、属人的なので禁止とする

管理体制をシステム化し一元化し、「ミス検知」「ミスが起きない」「ミスが起きても大丈夫」にする
時には赤字になる期間を覚悟してでも、再発防止のために全てのリソースを投入して、未然防止策を講じる必要があること
コストを掛けて一斉にやることも考慮する

安全装置と冗長化、テスト不足